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介護保険制度の仕組みを図解!理念から利用法まで徹底解説

介護保険制度の仕組みを図解!理念から利用法まで徹底解説

ご家族が高齢になり、介護保険サービスの利用を考えるようになると、その仕組みなどに関心を持つ方が多いのではないでしょうか。

この記事では、介護保険の成り立ちやその仕組み、そして利用方法について解説します。記事を読んで、介護保険制度の仕組みについて理解を深めるための参考にしてください。

介護保険制度の仕組み

介護保険制度は、介護や支援を受ける方が、尊厳を保持したまま自立した生活を営めるようにサービスを提供する制度です。
介護保険制度は市区町村が運営し、40歳以上の全員が納める介護保険料と税金などの公費を財源としています。

介護保険制度の理念と、基本的な仕組みについて解説します。

理念

介護保険制度の理念は、介護保険法の第1条・第4条に記されています。下記は情報を読みやすくまとめたものです。

・介護される方が、人間としての尊厳を保ったまま、自立した生活を営むことができるように、介護サービスを提供する(介護保険法第1条より)
・できれば要介護状態にならないよう予防に努め、なった場合も介護サービスを利用して能力の維持や向上に努める(同第4条より)

要介護状態になった場合も、自立した生活や現存能力の維持・向上のために、介護サービスを利用するという姿勢が大切です。

基本的な仕組み

介護保険制度を支える仕組みとして、財源は保険料と税金などの公費で賄われています。
介護保険のサービス料は、サービスの利用者が1〜3割を負担し、残りの7〜9割を介護保険財政が負担しています。

介護保険制度を運営しているのは、市区町村です。
利用者は、サービスを提供する事業者と契約を結び、サービスを受ける場合は、利用料の1〜3割を自己負担します。
サービス事業者は、残りの利用料(7〜9割)を市区町村に請求し、市区町村は国民健康保険団体連合会を通して残りを支払います。

基本的な仕組み

介護保険サービスの対象者

介護保険サービスの対象者は、日本国内に住所を持っている40歳以上で、介護保険料を支払っている方です。

年齢によって次のように区分が分かれています。それぞれについて解説します。
・第1号被保険者:65歳以上
・第2号被保険者:40歳以上〜65歳未満

第1号被保険者

第1号被保険者は、65歳以上が対象です。

介護サービスを利用できる「要介護」または「要支援」の認定を受けた方なら、原因がどのような病気であってもサービスを利用できます。 第2号被保険者のような特定疾病の指定はありません。「要介護」とは、日常生活を営むうえで介護を必要とする状態、「要支援」とは、介護まではいかないが支援を必要とする状態を指します。

第2号被保険者

第2号被保険者は、次の条件を満たしている方が対象です。
・40歳以上〜65歳未満
・全国健康保険協会などの医療保険加入者
・16の特定疾病が原因で、「要介護」または「要支援」の認定を受けた方

特定疾病には「がん(末期)」「初老期における認知症」「糖尿病性神経障害」「脳血管疾患」など16の疾病が含まれます。
16の特定疾病以外の原因によって要介護状態などになった方は、介護保険の対象外となりません。

介護保険サービスの利用料

介護保険料は、第1号・第2号被保険者のどちらに属するかによって異なります。
また、実際に介護保険サービスを利用するうえでかかる利用料は、「特定施設入居者生活介護」とその他のサービスとで、月額料金や支給限度額などが変わってきます。

介護保険サービスの保険料と、実際にサービスを利用したら支払う利用料について解説します。

いつから保険料を支払う?

介護保険は、40歳の誕生日月から加入する義務があり、亡くなるまで保険料を支払います。
支払方法は、次のように年齢で異なります。

第1号被保険者:
・市区町村により3年ごとに立案される「介護保険事業計画」における予算の約2割(市区町村によって異なる)を、第1号被保険者の全員で負担
・保険料は、年金から天引きされる

第2号被保険者:
・保険料は、市区町村が設定した料金基準や、世帯の所得などの状況によって決定
・保険料は、健康保険と合わせて徴収される

金額はどう決まる?

介護保険サービスの利用料は、特定施設入居者生活介護とその他のサービスの、どちらを利用するかで変わります。

「特定施設入居者生活介護」とは、介護保険法の基準を満たす施設が、要介護と認定された方に介護サービスを提供することです。
要介護認定のレベル別に、自己負担額が毎月定額で決められており、限度額を超える場合も料金の支払いは発生しません。
それに対して、その他のサービスでは、利用分だけ自己負担額を払います。居宅サービスでは、次の上限を超えると全額自己負担です。

支給限度額
要支援1 50,030円
要支援2 104,730円
要介護1 166,920円
要介護2 196,160円
要介護3 269,310円
要介護4 308,060円
要介護5 360,650円

また、要支援と認定された方は、介護状態になるのを防ぐために「予防給付」サービスを利用できますが、要介護よりも支給限度額が低くなる点に注意しましょう。

介護保険で利用できるサービス

介護保険で利用できるサービスは、介護保険法によって「居宅サービス」「施設サービス」「地域密着型サービス」の3つに分けられています。

自宅で暮らしながら受けられるサービスは、「居宅サービス」と「地域密着型サービス」です。
「施設サービス」は、介護保険施設に入居することによって受けられます。

居宅サービス

「居宅サービス」には、主に次のサービスがあります。

居宅サービス(スタッフが自宅を訪れてサービスを提供)
・訪問介護:ホームヘルパーなどによる身体介護など
・訪問入浴介護:浴槽を装備した車での入浴介護
・居宅療養管理指導:医師などによる療養上の指導など
・訪問看護:看護師による療養上の世話など
・訪問リハビリテーション:理学療法士などによるリハビリなど
・その他、福祉用具のレンタル など

通所サービス(施設に通って、生活上の支援などを受ける)
・通所介護(デイサービス)
・通所リハビリテーション(デイケア)

短期間の宿泊サービス(期間を定めて施設に宿泊)
・ショートステイ など

施設サービス

介護保険法が「施設サービス」と定義しているのは、次の3つです。

・特別養護老人ホーム
介護を常時必要とする方(「要介護3」以上)が対象で、安い料金で長期間入居できる施設

・介護老人保険施設
要介護の状態にある方が、在宅での介護復帰を目標に、リハビリや医療ケアなどを受ける施設

・介護医療院
カテーテルなどの医療管理を常時必要で、病状が比較的安定している方が対象の長期療養のための医療+介護機能を備えた施設

地域密着型サービス

「地域密着型サービス」とは、市区町村が指定する事業者が、市区町村の住民に提供しているサービスです。そのため、地域によって受けられるサービスの特色が異なります。

例としては、次のようなものがあります。

・特定施設入居者生活介護:有料老人ホームなどの入居者に対して、生活上の支援などを行う
・住宅改修費用の補助:手すり導入などの住宅改修費用(最大20万円まで)の約7〜9割を支給
・特定福祉用具の販売:福祉用具の購入費用の約7〜9割を支給。1年において最大10万円まで
・福祉用具のレンタル

介護保険サービスの利用方法

介護保険に入っていれば、介護保険サービスをいつでも受けられるわけではありません。
サービスを利用するには、お住まいの市区町村に「要介護認定」の申請をする必要があります。

介護保険サービスを利用するまでの流れと、要介護認定の仕組みについて解説します。

介護保険サービスの利用の流れ

介護保険サービスを利用する流れは、次になります。

1)市区町村の窓口に申請
2)介護認定調査を受ける
3)申請から30日以内に認定結果が通知
4)介護支援専門員がケアプランを作成
5)サービス事業者と契約後、サービスの利用開始

まず、市区町村の窓口に「要介護・要支援認定申請書」などの必要書類を提出します。

その後、聞き取り調査と主治医の意見書をもとに、コンピューターが一次判定を実施します。
その結果と主治医の意見書をもとに行われるのが、学識経験者から構成される「介護認定審査会」による二次判定です。

認定結果の郵送後、介護支援専門員に連絡してケアプランを作成してもらう必要があります。

要介護認定の仕組み

聞き取り調査で判定するのは、市区町村の担当者が「身体機能・規居動作」など5つのチェック項目から、申請者の状態です。
結果をもとにコンピューターが、申請者にどのくらいの介護時間がかかるのかを推算し、時間数から一次判定を行い、二次判定で確定します。

要介護認定の区分は、「要支援1・2」「要介護1〜5」の7段階です。
「要支援1・2」は、生活機能が衰えているが、改善の可能性が高いと予測されている状態で、要介護状態にならないために、介護予防の意味合いでサービスを利用できます。
「要介護1〜5」は、介護が必要な状態であり、数字が大きいほど介護が必要であることを示しています。

介護保険制度の成り立ちとゆくえ

介護保険制度は、40歳以上の全員が払う保険料や税金を財源として、介護が必要な方や介護に携わる家族などを、社会全体で支える仕組みです。

介護保険制度の成り立ちとゆくえについて解説します。

介護保険の成り立ち

80年代から、ご高齢の方において、医療ケアを行う必要がないのに居場所がないため入院している「社会的入院」や、家で寝たきりで家族に介護の負担がかかる「寝たきり老人」などが社会問題化し、医療費の高騰や病床の不足という事態が発生しました。
そうした傾向は、少子高齢化の流れとともに顕著になります。

そのため、従来の施設介護から在宅介護への移行とともに、家族における介護の負担削減を目的として、介護保険法が2000年から施行されました。

介護保険のゆくえ

介護保険制度は、2000年の施行以降も、社会の実情を踏まえて3年ごとに改正が行われています。2018年度には、自己負担の割合を引き上げる(従来の1〜2割から1〜3割へ)改正が行われました。

さらに、「介護予防」に関する考え方も変わりつつあります。
これまでの要介護状態にならないように予防するという考え方から、ご高齢の方による社会的な活動の実施や社会への参加に重点が置かれてきています。

従来、介護保険が介護予防サービスを提供してきましたが、2017年に、市区町村による「介護予防日常生活支援総合事業」が中心となって提供する形に変わりました。
そのため、全国一律のサービス内容ではなく、地域の財政によってサービス内容に格差が生じる可能性もあります。

今後ますます高齢化が進んでいくことから、介護保険制度がどのように変わっていくかに注目しておきましょう。

まとめ

介護保険は、40歳の誕生月から加入義務が発生し、亡くなるまで保険料を支払う制度です。
介護保険制度の財源は、保険料と税金などの公費です。サービス利用料は、利用者の自己負担が1〜3割で、残りは市区町村が税金などで負担しています。

介護保険サービスを利用するには、要介護認定の申請が必要ですので、実際に利用する際には、まずは市区町村の窓口に相談するようにしましょう。

介護の負担が大きい場合は、外部のサービスを利用することでも負担の軽減が可能です。
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